本文選自《早期結(jié)直腸癌和癌前病變實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)中國專家共識(shí)》
結(jié)直腸癌是為數(shù)不多的采用適當(dāng)篩查方法可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期腫瘤，從而通過適宜臨床干預(yù)降低發(fā)病率和病死率的惡性疾病。腸鏡為公認(rèn)的篩查金標(biāo)準(zhǔn)，但我國人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，無法成為大規(guī)模篩查手段。本文主要介紹了常用及近年來新的無創(chuàng)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)，介紹了各項(xiàng)技術(shù)在結(jié)直腸癌早診和癌前病變篩查方面的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府相關(guān)部門選擇檢查方法和制定篩查策略提供參考。
基于糞便
糞便隱血檢測(cè)技術(shù)
糞便中出現(xiàn)潛血是 CRC的征兆之一。糞便隱血試驗(yàn)（fecal occult blood tests，F(xiàn)OBT）通過檢查糞便中隱匿的紅細(xì)胞、血紅蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白而確定有無消化道出血，是目前應(yīng)用最為廣泛、評(píng)價(jià)最多的CRC篩查方法，具有無創(chuàng)、價(jià)廉、檢測(cè)便捷等優(yōu)點(diǎn)。臨床常用的糞便隱血試驗(yàn)按照方法主要有化學(xué)法和免疫法。兩種方法均具有無創(chuàng)、易操作和相對(duì)成本低廉的特點(diǎn)，為世界各國大腸癌篩查的首選方法。
共識(shí) 01
糞便隱血試驗(yàn)可通過識(shí)別癌性病變降低CRC病死率，但在減少CRC發(fā)病率方面作用有限。如糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，應(yīng)該高度懷疑結(jié)腸腫瘤可能，并進(jìn)一步行腸鏡檢查，以明確病變性質(zhì)。糞便隱血試驗(yàn)成本低廉，適合大規(guī)模人群結(jié)直腸腸癌篩查，尤其對(duì)于醫(yī)療資源不均衡、人口眾多的中國，該方法仍然是CRC大規(guī)模篩查最好的選擇。
化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)：化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)通過檢測(cè)糞便中的亞鐵血紅素來確定消化系統(tǒng)有無出血。目前，愈創(chuàng)木酯法（guaiacfecal‐occult blood test，gFOBT）為比較常用的檢測(cè)方法，被很多腸癌篩查指南所推薦。
化學(xué)法檢測(cè)會(huì)受日常飲食中許多因素的影響，容易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果。患者檢測(cè)前3 d內(nèi)需禁食動(dòng)物血、內(nèi)臟及含葉綠素食物、及維生素C、鐵劑、中藥等藥品，且一般需要進(jìn)行連續(xù)3次獨(dú)立的檢測(cè)以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，這也導(dǎo)致了受檢者依從性較低。此外，取樣后要求及時(shí)送檢檢測(cè)（2 h內(nèi)），如標(biāo)本久置后可能會(huì)因pH變化或消化酶作用等影響檢測(cè)結(jié)果。
免疫法糞便隱血試驗(yàn)（fecal immunochemical test，F(xiàn)IT）：FIT利用單克隆或多克隆抗體針對(duì)糞便中人血紅蛋白抗原等血液成分檢測(cè)腸道的出血情況，該技術(shù)可檢測(cè)出糞便中較低濃度的球蛋白，不受飲食、藥物和糞便中其他成分的干擾。一項(xiàng)包括113 360名受試者的病例薈萃分析顯示，F(xiàn)IT對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群的CRC檢測(cè)敏感度達(dá)到79%（95%CI ，0.69~0.86），特異度達(dá)到94%（95%CI，0.92~0.95）。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了FIT對(duì)于CRC的檢測(cè)敏感度和特異度均高于 gFOBT 。目前免疫法大便隱血檢測(cè)主要有兩類：一是定性FIT，多采用免疫層析技術(shù)為基礎(chǔ)的膠體金試紙法；另ー種是定量FIT，使用以免疫乳膠凝集反應(yīng)和免疫比濁法檢測(cè)為基礎(chǔ)的自動(dòng)定量檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。定量FIT閾值限的確立是決定篩查敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值等的關(guān)鍵因素。
糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗(yàn)（transferrin，Tf）：Tf 主要存在于血漿中，由嗜酸性粒細(xì)胞釋放，負(fù)責(zé)運(yùn)載由消化道吸收的鐵和紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵。健康狀態(tài)下，消化道幾乎不存在轉(zhuǎn)鐵蛋白；但當(dāng)消化道有出血時(shí)，糞便中出現(xiàn)大量的轉(zhuǎn)鐵蛋白。與血紅蛋白不同的是，轉(zhuǎn)鐵蛋白受消化酶和細(xì)菌的影響較小，穩(wěn)定性和敏感度均高于血紅蛋白檢測(cè)。在消化道出血，包括癌癥篩查時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白較FIT更穩(wěn)定、敏感度更高。臨床上常和FIT聯(lián)合實(shí)驗(yàn)，作為診斷消化道出血的診斷指標(biāo)。
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研究表明，糞便隱血試驗(yàn)和 Tf 聯(lián)合檢測(cè)大腸癌、癌前病變和大腸息肉陽性率分別為100%、2.5% 和90% 。但需注意的是轉(zhuǎn)鐵蛋白為負(fù)向急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在急性時(shí)相反應(yīng)中往往降低。因此在炎癥、創(chuàng)傷、感染等各種以炎性反應(yīng)為主的疾病中，轉(zhuǎn)鐵蛋白含量下降可能會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗(yàn)檢測(cè)出現(xiàn)假陰性。
糞便核酸檢測(cè)
糞便核酸檢測(cè)的生物學(xué)基礎(chǔ)是細(xì)胞脫落現(xiàn)象的持續(xù)存在。正常成人每天都會(huì)有上皮細(xì)胞脫落至腸腔，并隨糞便排出體外，而CRC腫瘤細(xì)胞由于快速分裂和對(duì)基底膜黏附性降低等因素，會(huì)持續(xù)不斷地脫落到腸腔中，從而可以從糞便中提純和分析腸道腫瘤脫落細(xì)胞的基因成分并以此判斷腸道腫瘤的發(fā)生情況 。常見的檢測(cè)方式有：糞便DNA檢測(cè)和糞便微小RNA 檢測(cè)。
糞便 DNA檢測(cè)（Stool DNA Test，sDNA）：主要測(cè)定腸道脫落細(xì)胞中某些特定DNA 位點(diǎn)突變和表觀遺傳生物標(biāo)志物的異常改變。
糞便微小RNA 檢測(cè)（Fecal miRNA Test）：miRNA 是一種非編碼調(diào)控小RNA，通過結(jié)合3′‐非翻譯區(qū)或招募RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合物來調(diào)節(jié)mRNA的表達(dá)。
共識(shí) 02
糞便基因檢測(cè)無侵入性，敏感度、特異度高，結(jié)果不受腫瘤所在位置的影響，對(duì)近端腸癌和遠(yuǎn)端腸癌都能夠有效檢出，并且腺瘤的檢出率遠(yuǎn)高于糞便隱血試驗(yàn)，是具有前景的CRC癌前病變篩查方法。
糞便DNA及miRNAs在不同條件和溫度下，在糞便中具有很好的穩(wěn)定性和可提取性，使它們比不太穩(wěn)定的生物標(biāo)記物更理想，為CRC的早期診斷及治療后監(jiān)測(cè)提供了一種新的檢測(cè)方法。目前糞便基因檢測(cè)試驗(yàn)成本還較高，同時(shí)尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還需要更多的臨床驗(yàn)證。
基于血液
血液標(biāo)本是實(shí)驗(yàn)室最常見的生物標(biāo)本之一，因其方便操作和存儲(chǔ)并能相對(duì)廣泛地反映身體的生理病理狀況而被廣泛應(yīng)用。雖然糞便檢測(cè)具有方便取材的優(yōu)勢(shì)，但多數(shù)人排斥糞便標(biāo)本收集過程，而基于血液的CRC篩查技術(shù)則能彌補(bǔ)這一缺陷。目前臨床實(shí)驗(yàn)室已有一些CRC監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估相關(guān)血液生物標(biāo)志物得到應(yīng)用，此外也有新的血液標(biāo)志物逐漸引入臨床。
腫瘤標(biāo)志物
腫瘤標(biāo)志物（tumor marker，TM）是腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生或者宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，是能夠反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，或監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的一類物質(zhì)，它包括了蛋白質(zhì)、酶（同工酶）和激素等。臨床常用關(guān)于CRC的腫瘤標(biāo)志物包括糖類抗原家族（carbohydrate antigens，CAs），主要有CA19‐9、 CA50、 CA72‐4 、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。
共識(shí) 03
大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了腫瘤標(biāo)志物用于診斷和監(jiān)測(cè)預(yù)后的臨床價(jià)值，但因?yàn)橛邢薜奶禺惗群兔舾卸?，不建議將腫瘤標(biāo)志物作為篩選工具。
由于 CRC的高度異質(zhì)性，單個(gè)腫瘤標(biāo)志物通常敏感度和（或）特異度不足，不太可能成為獨(dú)立的診斷指標(biāo)。有研究表明CEA與CA19‐9聯(lián)合檢測(cè)可用于指導(dǎo)臨床診斷，或與其他新型血漿標(biāo)志物如miRNA等聯(lián)合應(yīng)用，靈敏性及特異度均優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)。
血液Septin9基因甲基化檢測(cè)
Septin9基因?qū)儆谝职┗?，編碼 GTP‐結(jié)合蛋白，與染色體分離、DNA修復(fù)、遷移、凋亡等細(xì)胞功能有關(guān)。Spetin9檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于其使用血液標(biāo)本，患者接受度高。
共識(shí) 04
血液Septin9檢測(cè)具有無創(chuàng)，取樣方便，患者接受度高等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)早期CRC和晚期腺瘤的診斷靈敏性較低，單獨(dú)使用在篩查癌前病變時(shí)價(jià)值有限。
各種結(jié)直腸癌無創(chuàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法對(duì)比詳見下表：
其他共識(shí)性建議
篩查人群和起始年齡。建議40~74歲無特殊風(fēng)險(xiǎn)人群。
結(jié) 語
我國人口眾多，醫(yī)療資源配備不均衡，地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異大，應(yīng)充分考慮篩查手段的敏感度和特異度、篩查對(duì)象的依從性、醫(yī)療成本等因素，選擇其中一種或幾種篩查方法。而個(gè)人篩查者則更為靈活，受檢者對(duì)測(cè)試的接受度是個(gè)重要的衡量因素，建議結(jié)合方法學(xué)的檢測(cè)性能（敏感性和特異度）、篩查獲益、受檢者依從性、個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件等考慮進(jìn)行選擇，使更多人愿意接受早診篩查并從中獲益。
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本文來源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2021年 5月 第44卷第5期
